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导读：　　_______________年_______________月_______________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______________月_______________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申请人接到医院病危......

职场人在写申请书的过程中千万要强调格式正确，全面的了解格式对我们完成申请书有非常好的帮助，今天就为您带来了无事故申请书精选6篇，相信一定会对你有所帮助。

无事故申请书篇1

_______________年_______________月_______________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______________月_______________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______________月_______________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______________月_______________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

_______________区卫生??

申请人;_______________

_______________年_______________月_______________日

无事故申请书篇2

申请人：xxx

被申请人：xxx

法定代表人：xxx

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的`医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于20xx年xx月xx日入住被申请人妇产科分娩，于xx日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿。

2、新生儿肺透明膜病。

鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

xx市卫生??

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

无事故申请书篇3

申 请 人：

申请事项：请求对xxx**号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。

申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计xxx*万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：

一、 对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。

?道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。xxx*号交通事故认定书（以下简称认定书）中对基本事实的描述是，“受害人在机动车道内玩耍……”，而在交通事故形成原因及当事人责任中的陈述是：“受害人在机动车道上通行，未有监护人带领，违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，。。。。。”而依照我国《道路交通安全法》及《实施条例》等相关规定，受害人在机动车道路内玩耍和通行分别是两种不同性质的违法行为，《道路交通安全法实施条例》第74条规定，行人不得有下列行为：……在车行道内坐、卧、停留、嬉闹，《道路交通安全法》第61条规定，行人应当在人行道内行走，第64条第1款规定，学前儿童以及不能辩认、不能控制自己行为的精神病患者、智力障碍者，在道路上通行，应当由其监护人、监护人委托的人或者对其负有管理、保护责任的人带领。认定书仅认定了受害人(患有脑瘫后遗症)违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，似乎只有受害人的监护人是有过错的，而忽视和遗漏了受害人行为的种种违法性和由此产生的事故中过错。

因此，申请人认为对方当事人作为事故当事人一方的行为，在发生交通事故起主要作用以及受害人的过错严重程度认定不全面，并且未区分一般过错与严重过错之间的基本界限是导致未充分减轻申请人的责任对主要原因，也是该认定书对责任划分不当的主要原因。

二、 申请人驶离事故现场的行为，不影响在发生该起交通事故中所起的作用;与对方当事人过错的严重程度二者之间没有联系。

根据《公安部交通事故处理程序的规定》，公安机关做出事故认定书应当根据该规定第45条，当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错严重是确定当事人责任的标准。申请人离开事故现场，是严重的过错，但没有导致作出事故认定书的公安部门查证交通事故，包括对方当事人在事故中的过错，和受害人过错的相关证据收集。同时可以印证的是受害人的过错与申请人离开现场之间没有因果关系，申请人认为，受害人在机动车道内玩耍、通行未有监护人带领，在形成交通事故中起主要作用，是形成事故的主要原因，过错的严重程度与申请人的相当，参照《北京市道路交通事故当事人责任确定标准（试行）》8。1。4条同为严重过错行为（a类行为），确定双方为同等责任。

三、 交通事故处理程序有误。依据公安部《交通事故处理程序规定》第26条，交通警察调查事故现场时应当全面及时收集有关证据，而经申请人了解公安机关并未搜集发生交通事故时的现场监控录像。同时公安机关交通管理部门对事故车辆在检验、鉴定完成后五日内未通知当事人领取事故车辆和机动车行驶证，致使申请人无法及时对鉴定文书xxxxxx号做出与肇事车辆比对核实，致使从程序上影响了对鉴定文书自收到三日内提出重新鉴定申请的权利的行使（《交通事故处理程序规定》第44条）。对事故车辆的检验报告申请人至今未收到。事故认定书未按规定程序送达。《交通事故处理程序规定》第46条，事故认定书应当分别送达当事人，xxx号交通事故认定书未送达本人。

综上，申请人请求上级公安机关交通管理部门对申请人依据客观事实和相关规定提出的复核请求予以审查，结合申请人的主动投案自首情节和受害人之监护人向作出事故认定书的机关提出书面请求对申请人的从轻处理的意见，将认定书中的主次责任纠正为同等责任。

申请人： 年 月 日

无事故申请书篇4

申请人：xxxx信，男，现年xx岁。住址：xxxxxx号。身份证号码：xxxxxx。联系电话：xxxx

被申请人：xxxx人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼！

申请人：xxxx

20xx年xx月xx日

无事故申请书篇5

申请人：张xx，男，________年____月1____日生，汉族，住xx省xx市xx区xx路1xx号院xx号楼xx号。

申请事项：申请人因不服xx市公安局交通警察五大队交通事故认定书(第0xxxxxxx号)，特申请复核

事实理由如下：

一、事故认定书认定事实不清。

事故认定书载明：李应宽驾驶的普通二轮摩托车摔倒，在摔倒过程中，李应宽被摔倒在王文富驾驶的无牌压路机下，王文富驾驶压路机在停机过程中，压路机滚筒将李应宽压死，因此压路机不是制动向前惯性滑动致李应宽身亡，而是向后倒退压死摔在压路机滚筒后李应宽的。因此该事故的发生应当是驾驶人员临场慌乱，采取措施不当导致的死亡后果。同时根据您大队查明事实是：两机动车没有相撞。因此申请人恳请责任事故认定法定机关重新准确认定事故原因及责任。

二、事故认定书对事故形成原因认定事实不准。

交通事故现场图记录的是：李应宽驾驶的摩托车是由北向东行使，距南侧路边1.7米处制动滑印迹长15.8米。可见李应宽在向北行驶过程中发现与其行驶方向对面有压路机后，就采取了安全防范措施向东行使回避与其行驶方向迎面而来，向南行驶的压路机，并紧急制动。因此李应宽并非遇紧急情况不按操作规范安全驾驶。同时，李应宽驾驶摩托车时速为多少，超限速多少事故认定书在没有体现的情况下，就认定李应宽没有遵守《道路交通安全法》第四十二条第一款和第二十二条第一款的规定，是认定事实不准。

三、由于认定事实不清和不准，因此事故认定书适用法律错误，以致判明责任不准。

?道路交通安全法》第三十二条第二款的规定：施工作业单位应当在经批准的路段和时间内施工作业，并在距离施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志，采取防护措施;﹍﹍;《道路交通安全法实施条例》第三十五条规定：道路养护施工单位在道路上进行养护、维修时，应当按照规定设置规范的安全警示标志和安全防护设施。道路养护施工作业车辆、机械应当安装警灯，﹍作业时应当开启示警灯和危险报警闪光灯﹍﹍;

第三十六条规定：道路或交通设施养护部门、管理部门应当在急弯、陡坡、临崖、临水等危险路段，按照国家标准设置警告标志和安全防护设施。正是由于施工单位没有严格遵守法律、法规的命令性规定，没有在距离施工作业地点来车方向安全距离处设置明显的安全警示标志和安全防护设施，才使得李应宽发现问题后采取向东回避行使并采取紧急制动措施后，仍无法避免悲剧的发生。因此申请人恳请交警部门对人命关天的事故重新复核，以准确认定事故责任。

此致

xx市公安局交通警察支队

申请人：_________

日期：_________年____月____日

无事故申请书篇6

申请人 ：

性别：女 民族：汉 工作单位： 住址： 联系电话：

被申请人：

地址： 联系电话：

法定代表人： 职务：医院院长 联系电话：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

xx年xx月xx日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。xx年xx月xx日，申请人接受了腹腔镜取石手术。xx年xx月xx日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。xx年xx月xx日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一，xx年xx月xx日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，xx年xx月xx日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

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